domingo, 6 de marzo de 2011
martes, 8 de febrero de 2011
Atención primaria de urgencias de mano
1.- INTRODUCCION
2.- HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
2.1.- Historia
2.2.- Terminología
2.3.- Examen Físico
2.3.1.- Piel
2.3.2.- Músculos
2.3.3.- Nervios
2.3.4.- Circulación
2.3.5.- Huesos y articulaciones
3.- HERIDAS EN LA MANO
3.1- Hemorragias
3.2.- Examen
3.3.- Radiología
3.4.- Esquema de la lesión
3.5.- Heridas
3.5.1. Generalidades
3.5.2.- Heridas en los dedos
3.5.3.- Lesiones ungueales
4.- TRAUMA CERRADO DE MANO Y MUÑECA
4.1.- Generalidades
4.2.- Lesiones tendinosas cerradas
4.2.1.- Dedo en martillo
4.2.2.- Dedo en botonera
4.2.3.- Tendón flexor
4.3.- Lesiones ligamentarias: Esguinces
4.4.- Lesiones ligamentarias: Luxaciones
4.5.- Fracturas
4.5.1.- Falanges y metacarpianos
4.5.2.- Pulgar
4.5.3.- Muñeca
4.5.3.1.- Lesiones Ligamentarias
4.5.3.2.- Fracturas de radio distal
4.5.3.3.- Lesiones fibrocartílago radio cubital
4.5.3.4.- Fracturas de escafoides
4.5.3.5.- Fracturas de otros huesos del carpo
5.- CUERPOS EXTRAÑOS
6.- INFECIONES DE LA MANO
6.1.- Panadizos
6.2.- Flegmones
6.3.- Tenosinovitis
6.4.- Artritis Séptica
6.5.- Osteomelitis.
7.- SINDROME COMPARTIMENTAL
8.- APENDICES
8.1.- Terminología Anatómica abreviaturas
8.2.- Historia Clínica
8.3.- Arcos de movimiento miembro superior
8.4.- Clasificación fracturas radio distal
8.5.- Clasificación fracturas de escafoides
8.6.- Hoja de exámen plexo braquial
8.7.- Examen muscular.
1.- INTRODUCCIÓN
La atención inicial del paciente con la mano traumatizada determina en gran medida el resultado final. Es el médico del servicio de urgencias quien tiene la misión más difícil y responsable porque es quien determina la orientación para llegar a un diagnóstico y tratamiento preciso.
En estadísticas Americanas y en nuestro medio como el Instituto de Seguros Sociales, la tercera parte de los pacientes con traumatismos se ven comprometidos en éste segmento corporal.
Las lesiones de la mano por sí mismas en muy contadas ocasiones comprometen la vida del paciente, pero el resultado final de un tratamiento,sí determina en gran parte la calidad de vida del paciente, de su familia porque incide en el trabajo que se pueda realizar.
No se pretende con estas líneas de ninguna manera, exponer el tratamiento para todas las emergencias de mano, sino ayudar al médico de primera línea con unas pautas para orientar el exámen del paciente con lesiones de mano, para llegar así a un diagnóstico y orientar para la referencia adecuada al cirujano de mano.
Así mismo vale la pena enfatizar que cerca de un tercio de los pacientes con mano traumatizada, presentan presentan lesiones en otras áreas orgánicas que pueden comprometer la vida del mismo, y por consiguiente es prioritario considerar el paciente en forma integral, estabilizarlo, descartar o tratar esos problemas vitales y luego enfocar el manejo de la lesión de mano.
La mano es un segmento corporal pequeño, pero los traumas que ocurren en ella no son pequeños para su adecuada función y por consiguiente debe ser afrontada con todo el cuidado y respeto.
Se debe aprender a reconocer entidades que son verdaderas emergencias y son de tratamiento inaplazable como lesiones con riesgo de supervivencia de la extremidad, fracturas abiertas, heridas contaminadas, luxaciones, infecciones que ameritan drenaje y sindrome compartimental. Hay además entidades que requieren un tratamiento inicial y su menejo definitivo puede ser diferido mientras lo valora el especialista.
Así mismo la rehabilitación de la extremidad lesionada empieza en el servicio de Urgencias con el manejo del edema, la inmovilización apropiada a la lesión y la instrucción al paciente.
2.- HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
La atención de un paciente con la mano traumatizada, implica un conocimiento de la anatomía del miembro superior, no solamente en forma estática si no como es en realidad como un elemento dinámico con detalles de anatomía de superficie, su relación con los planos profundos y la correlación con la anatomía radiológica.
No es el objeto recordar la anatomía en detalle, pero consideramos que es primordial un buen atlas de anatomía en el servicio de Urgencias, estimulando a los médicos a consultarlo permanentemente .
2.1.- Historia
Previa al examen de la mano una historia clínica detallada, resaltando la edad, dominancia, actividad laboral, actividades del tiempo libre y si ha habido lesiones previas. En el análisis del motivo de consulta se incluye la información específica del tiempo de lesión, el sitio y mecanismo preciso de ocurrencia y si ha recibido tratamiento previo. Se debe establecer, además, el tipo de dolor y los cambios sensitivos y motores que haya experimentado el paciente. Los antecedentes personales y familiares y la revisión por sistemas son tambien importantes en la evaluación del paciente.
2.2.- Terminología
Para evitar confusiones es recomendable la utilizaciónde una terminología reconocida por todos para las diversas estructuras. La mano y los dedos tienen una cara dorsal,otra palmar y dos bordes: uno radial y otro cubital. La palma se divide en una región tenar, una hipotenar y una central entre ellas.
Los dedos se numeran de radial a cubital siendo el primero el pulgar y el quinto el meñique o preferentemente se utilizan sus nombres: pulgar, indice, medio, anular y meñique.
La eminencia tenar es el área muscular palmar que queda sobre el metacarpiano del pulgar y la eminencia hipotenar la región muscular palmar que queda sobre el metacarpiano del meñique.
Cada dedo tiene tres articulaciones: metacarpofalángica (MF), interfalángica proximal (IFP) y la interfalángica distal (IFD); el pulgar tiene metacarpofalángica (MF) y la interfalángica (IF).
Las articulaciones carpometacarpianas de los dedos 2o y 3o son fijas, la del 4o tiene una movilidad de 20°, la del 5o 30° y la del pulgar o trapeciometacarpiana (TM) tiene una gran movilidad importante para las funciones de abducción y oposición.
Las falanges de los dedos se denominan proximal, media y distal y el pulgar solo tiene proximal y distal. Los movimientos hacia el dorso se denominan extensión o (dorsiflexión) y hacia la palma flexión ó (palmiflexión). Los movimientos hacia el eje del cúbito se denominan desviación cubital y los opuestos, desviación radial. La separación de los dedos se denomina abducción y la union adducción. Los movimientos del pulgar se denominan según la separación de la palma: hacia anterior,abducción palmar ó antepulsión; y el movimiento hacia el dorso, retropulsión. El movimiento de giro para colocarse frente a los otros dedos se llama oposición. El movimiento del antebrazo para colocar la palma anterior se llama supinación y el movimiento para dejarla posterior (viendo la uñas) se llama pronación.
2.3.- Examen Fisico
Toda la extremidad superior o torácica debe ser expuesta y evaluada al examinar una lesión en mano. Observar la movilidad del hombro, codo, y pronosupinación del antebrazo es escencial.
Observar el color, evaluando así la circulación; la presencia o ausencia de edema, posturas anormales, deformidades, humedad de la piel, la localización de heridas y dolor, la sensibilidad tambien debe ser evaluada.
Observar la movilidad, activa y pasiva de las diversas articulaciones y la habilidad de usar la mano para actividades simples. El consignar todos los hallazgos es fundamental y un simple diagrama con las correspondientes anotaciones es invaluable.
2.3.2.- Piel
La piel palmar es gruesa; fija a la fascia para permitir mejor prensión, tiene pliegues en los sitios de flexión.
La piel del dorso es laxa y suave permitiendo la flexión de los dedos. Se suele acumular edema que puede limitar la flexión de los dedos. Este edema se presenta allí, aunque la patología no esté a veces sobre el dorso. Se debe anotar el edema, color,ausencia, pliegues, localización y dimensión de las heridas.
2.3.2.- Musculos
Existen tres grupos básicos de músculos que deben ser evaluados sistemáticamente: Los extensores extrínsecos por el lado dorsal con su musculatura en antebrazo e inervados por el nervio radial. Los flexores extrínsecos por la cara palmar, inervados por los nervios mediano y cubital y la musculatura intrínseca cuya masa muscular se encuentra distal a la muñeca y cuya inervación depende de los nervios mediano y cubital.
Inicialmente se le solicita al paciente hacer un puño y luego extender completamente los dedos con lo cual se da una idea general de la función motora; sin embargo es necesario examinar cada grupo específicamente.
Los tres flexores del puño: Flexor carpi radialis (FCR), Flexor carpi ulnaris (FCU) y palmaris longus (PL) se examinan pidiendo la flexión del puño contrarresistencia palpando los tendones. El (FCU) (N.Cubital) se inserta en el pisiforme. El (FCR) (Mediano) se inserta en la base palmar del metacarpiano del índice y su tendón forma el borde cubital del canal del pulso (Arteria radial). El (PL) (Mediano) se inserta en la fascia palmar y se visualiza mejor al hacer flexión de puño y oposición del pulgar y meñique.
Los nueve flexores de los dedos atraviesan junto con el nervio mediano la parte central palmar del carpo bajo el ligamento transverso en lo que se denomina el tunel carpiano.
El flexor pollicis longus (FPL) (Mediano) se inserta en la cara palmar de la falange distal del pulgar y se examina estabilizando la falange proximal y solicitando la flexión de la falange distal.
El Flexor digitorum profundus (FDP) ( indice medio, inervado mediano, anular y meñique, inervado cubital) se inserta en la cara palmar de las falanges distales y se examina fijando la falange media y solicitando la flexión de la falange distal.
El flexor digitorum superficiallis o sublimis (FDS) (mediano) se inserta en la falange media. Se examina pidiendole al paciente que fleje el dedo a nivel IFP. Los otros dedos se deben mantener completamente extendidos por el examinador para neutralizar el profundo. Esto se hace para cada dedo. Se debe tener en cuenta que parte de la población tiene un superficial no independiente del meñique que le impide realizar este movimiento.
Los doce tendones de los extensores extrínsecos (Radial) pasan sobre el dorso del puño separados en 6 túneles osteofibrosos que sirven de polea de reflexión y los acercan al eje del puño mejorando su eficiencia y evitando el efecto de cuerda de arco.
El exámen sistemático de cada túnel debe ser hecho al examinar una herida del dorso, en las salas de cirugía.
En el primer compartimentose encuentra el abductor pollicis longus (APL) el cual se inserta en la base del metacarpiano del pulgar y el extensor pollicis brevis (EPB), el cual se inserta en la base del dorso de la falange proximal del pulgar.Se palpan proximales a la base del metacarpiano del pulgar al pedirle al paciente que haga abducción radial del pulgar y forman el límite radial de la llamada “tabaquera anatómica”.
En el segundo compartimento se localizan el extensor carpi radialis longus (ECRL) y el extensor carpi radialis brevis (ECRB), los cuales se palpan en la cara dorsorradial de la muñeca proximal a la base de los metacarpianos de los dedos índice y medio donde se insertan respectivamente o al hacer dorsiflexión contrarresistencia de la muñeca.
Por el tercer compartimento pasa el extensor pollicis longus (EPL) bordeando el tubérculo de Lister que le sirve de polea de reflexión antes de dirigirse hacia la falange distal del pulgar en cuya base dorsalmente se inserta. Al hacer extensión del pulgar se visualiza y se palpa muy bien este tendón que forma el borde cubital de la “tabaquera anatómica”
En el cuarto compartimento se encuentran los tendones que son extensores de la falange proximal de los dedos, es dedir, los tendones del extensor digitorum communis (EDC) uno por cada dedo (exceptuando el pulgar) y el “compañero de viaje” el extensor indicis proprius(EIP) el cual puede extender independientemente la articulación metacarpofalángica (mf) del índice.
Por el quinto compartimento discurren el tendón del extensor digiti quinti (EDQ) que puede extender independientemente la articulación mf del meñique.
En el sexto y último compartimento extensor se encuentra el tendón del extensor carpi ulnaris (ECU), el cual se inserta en la base del metacarpiano del meñique en su aspecto dorsal y se palpa sobre el borde dorsal cubital de la muñeca al pedirle al paciente el movimiento de dorsiflexión y desviación cubital.
Los músculos intrínsecos tienen su origen e inserción distalmente a la muñeca. En el área tenar encontramos: el abductor pollicis brevis (APB) (mediano), opponens pollicis (OP) (mediano), flexor pollicis brevis (FPB) ( mediano y cubital). Estos tres músculos se examinan al pedirle al paciente que haga oposición entre pulgar y meñique, mirando la rotación de la uña, palpando la masa muscular tenariana y comparando con la mano no lesionada.
El músculo más profundo de la región tenariana es el adductor pollicis (ADP) (cubital) y dá la fuerza de la pinza términolateral entre índice y pulgar. Se examina comparativamente solicitando al paciente que sujete un papel entre pulgar e índice bilateralmente y al traccionar entre si, si hay parálisis o paresia del ADP , el pulgar se fleja en la articulación interfalángica al tratar de sustituir la fuerza del ADP con la del FPL, esto es conocido como signo de Froment.
Los músculos lumbricales (indice y medio inervados por mediano, anular y meñique inervados por cubital), al igual que los músculos interóseos (cubital), flejan las articulaciones mf y extienden las articulaciones if de los dedos 2 a 5 (índice, medio, anular y meñique); esta función se examina pidiendo al paciente esta acción.Los músculos interóseos dorsales además abducen (separan) los dedos y los músculos interóseos palmares los adducen (juntan), se examinan verificando esta función, palpando la contracción y comparando con la mano contralateral. Para evitar substituciones se puede examinar su función colocando la mano sobre una superficie firme con los dedos separados y se solicita la movilización del dedo medio radial y cubitalmente.
La masa muscular hipotenar (inervada por el cubital),consta del abductor digiti minimi (ADM), flexor digiti minimi(FDM), opponens digiti minimi (ODM) y se evaluan en grupo al pedir al paciente que separe el meñique, lo fleje a nivel mf y lo oponga al pulgar y se palpa la región hipotenar.
2.3.3.- Nervios
Los nervios mediano, radial y cubital inervan la mano. Ya hemos mencionado la inervación motora; resumiendo, podemos decir que el nervio mediano es en general responsable de la flexión-pronación y la oposición del pulgar, el nervio radial de la extensión-supinación y el cubital de la mayoría de intrínsecos además del FCU (flexor desviador cubital de la muñeca) y del FDP flexor largo de la falange distal de los dedos meñique y anular. Los intrínsecos que inerva son: Los de la masa hipotenar, ODM, FDM y ADM, los lumbricales de anular y meñique; de la masa tenar inerva el ADP (adductor del pulgar) y la mitad del FPB (flexor polliccis brevis).Además todos los interóseos tanto dorsales como palmares.
La sensibilidad de la mano también está dada por estos tres nervios y habitualmente el mediano después de venir entre el FDS y el FDP en el antebrazo, se sitúa entre el PL y el FCR introduciéndose en el túnel carpiano y a la salida de este se divide en las ramas terminales: tenariana motora, colaterales del pulgar, colateral del borde radial del índice, interóseos del segundo espacio que a su vez se divide en colaterales del borde cubital del índice y radial del dedo medio, y el interóseo del tercer espacio, el cual se divide en los colaterales para el borde cubital del dedo medio y radial del dedo anular.
El nervio cubital viene en el antebrazo protegido por el FCU y en la muñeca se introduce junto con la arteria cubital y sus venas concomitantes a la mano por el canal de Guyón. la salida o aún dentro del canal de Guyón se divide en la rama superficial que da el colateral cubital del meñique y el interóseo del cuarto espacio, el cual a su vez se divide en colaterales para el borde radial del meñique y para el borde cubital del anular. El nervio cubital en el antebrazo da una rama que bordea la estiloides cubital y dirigiéndose hacia posterior inerva la piel del dorso de la mano sobre los metacarpianos del anular y el meñique así como el dorso del meñique y la mitad cubital del anular.
La rama motora del nervio radial o nervio interóseo posterior termina en el antebrazo y tiene una parte sensitiva que termina en la muñeca.La rama sensitiva viene acompañada del musculo braquiorradialis (BR) y unos 3- 4 cm proximal a la estiloides radial perfora la fascia y se dirige al dorso bordeándola para dar la sensibilidad de las tres cuartas partes y la mitad dorsal proximal del anular, medio e índice.
Existen áreas de entrecruzamiento de las ramas sensitivas lo cual explica porqué en casos de sección nerviosa puede no encontrarse anestesia, sino hipoestesia. Hay unas áreas de inervación exclusiva llamadas áreas “autónomas” y son : el pulpejo del índice para el mediano, el pulpejo del meñique para el cubital y el dorso del espacio interóseo entre el pulgar y el índice pra el nervio radial.
La sensibilidad es una de las funciones más importantes de la mano; la mano insensible es usada muy pobremente aunque no haya lesión ósea, articular o tendinosa y el paciente tiende a excluír los dedos insensibles.
Una forma sencilla y rápida de evaluar la sensibilidad esl el test de Weber o de discriminación de dos puntos. Inicialmernte se prueba la mano no lesionada con los ojos abiertos y luego cerrados, para asegurarse de la comprensión por parte del paciente.Con un clip o un “discriminómetro” , se coloca las dos puntas del mismo separadas 5 mm y se le íde al paciente que identifique en el eje longitudinal y sobre uno de los colaterales del pulpejo, si siente uno o dos puntos. Se toca en forma suave y varias veces. Normalmente en el pulpejo se puede discriminar entre 3 y 5 mm de separación, se considera hipoestesia por encima de ésto y anestesia cuando no siente ni un punto al separarlo más de 15 mm.
2.3.4.- Circulación
La circulación está dada por las arterias radial y cubital. El pulso de la arteria radial puede ser palpado radial al tendón del FCR inmediatamente proximal al pliegue palmar de la muñeca. El pulso de la arteria cubital se palpa radial al tendón del FCU tambien proximal al pliegue palmar de la muñeca. Para comprobar la permeabilidad de las arterias se puede realizar la prueba de Allen: Se comprimen simultáneamente las arterias radial y cubital en la muñeca, se le pide al paciente que haga flexiones y extensiones de los dedos en forma repetida y en todo el arco de movimiento hasta exsanguinar la mano lo cual se aprecia por el color blanco de la palma y se libera la presión sobre una de las arterias manteniendo la presión sobre la otra, si perfunde rápida y en buena forma toda la mano se comprueba la permeabilidad de la arteria liberada. Se repite en forma similar la prueba, pero esta véz se libera la otra arteria. Esta prueba se puede realizar también en los dedos con las arterias colaterales.
2.3.5.- Huesos y articulaciones
Los 27 huesos de la mano están organizados en el carpo (8 huesecillos) y en 5 rayos. La fila proximal del carpo, de radial a cubital: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme sirve conjuntamente con el radio y el cúbito distal como una unión intercalar entre la mano y el antebrazo. En sus articulaciones radiocarpiana e intercarpiana donde se realizan los movimientos de dorsi y palmiflexión y las desviaciones radial y cubital. La lesión de estas realciones intercalares compromete seriamente la función de la muñeca y la mano.
Una valoración adecuada del trauma en esta región es muchas veces posible al evaluar en forma comparativa en radiografías con proyecciones pa y lateral verdadera, observando las relaciones normales entre los diversos huesos.Los huesos de la fila distal son: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Están rígidamente interconectados entre sí y forman un arco fijo.
Es necesario enfatizar que la mano no es plana, sino que está conformada por unos arcos longitudinales y transversos indispensables para una adecuada función. El arco logitudinal es aparente en la proyección lateral y está formado por los metacarpianos y falanges. Hay dos arcos transversos: el proximal a nivel del carpo distal, y el arco distal a nivel de las cabezas de los metacarpianos.
Los metacarpianos de los dedos índice y medio están rígidamente unidos a la fila distal del acrpo conformando la unidad fija de la mano y desde ésta están suspendidas las áreas móviles o adaptativas que son de una parte: el pulgar y su metacarpiano, y los metacarpianos de anular, meñique y sus falanges por otra parte. La articulación carpometacarpiana del pulgar permite la ampliación de movimientos del mismo.
Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas tienen para su estabilidad lateral ligamentos colaterales y para impedir la hiperextensión en la parte palmar una estructura fibrocartilaginosa la “ placa palmar”.
La configuración de las cabezas de los metacarpianos permite que los ligamentos colaterales estén laxos en extensión facilitando los movimientos de abducción , adducción y circunducción de los dedos. En flexión los ligamentos quedan tensos proporcionando estabilidad en el agarre. Por esto la posición de inmovilización o de protección para evitar su retracción es en flexión de la articulación mf.. En las articulaciones no ocurre el movimiento de abducción o adducción por lo que la posición de protección es en extensión pra evitar la formación de adherencias en la parte palmar que impidan posteriormente todo el arco de extensión de las articulaciones .
3.-HERIDAS EN LA MANO
Se debe desarrollar una rutina para examinar el antebrazo y la mano y evitar que lesiones nerviosas o tendinosas pasen desapercibidas.
3.1.- Hemorragia
Un paciente con una herida sangrante debe ser recostado en una camilla, elevar la mano , la herida debe ser cubierta con una compresa estéril y colocar compresión ligera , con esto habitualmente cesa el sangrado.
Se debe evitar por todos los medios la práctica de pinzar las estructuras sangrantes, por que estructuras adyacentes intactas como nervios o tendones, en un campo sin buena visibilidad, pueden ser lesionadas.
3.2.- Examen
Antes que tratar de observar a través de la herida, el examen cuidadoso distal a la lesión, nos ayuda a identificar las estructuras comprometidas. Cada tendón debe ser examinado por separado y un tendón parcialmente lesionado puede manifestarse como una función dolorosa contra una resistencia suave. La posición de los dedos en reposo, también indica el estado de los tendones, por ejemplo, un dedo con los tendones flexores seccionados completamente permanece con una actitud en extensión mientras los demás dedos adoptan en reposo una actitud e semiflexión gradual de acuerdo a su ubicación, la llamada “cascada”; o una sección de tendones extensores da una deformidad característica de acuerdo al sitio de la lesión: dedo en martillo si la lesión es en la articulación IFD, dedo en botonera si es anivel de la IFP o dedo caído si es nivel de la MF. Claro en el dedo en botonera en la mayoría de los casos no se aprecia en el momento agudo de la lesión, sino tardíamente y en la fase inicial lo que se aprecia es una debilidad en la extensión contrarresistencia de la falange media. Un examen distal de la sensibilidad es imperativo y no se debe colocar anestesia antes de tener un examen completo.
Las heridas sobre la cara dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas pueden deberse al impacto con dientes humanos o heridas de severa contaminación que requieren de un manejo agresivo de limpieza y antibióticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios.
3.3.- Radiología
Las radiografías ap, laterales y oblícuas pueden mostrar la presencia de cuerpos extraños en la herida aunque el no visualizarlos no los descarta. Así mismo, se descartan o confirman fracturas o luxaciones asociadas.
3.-4.- Esquema de la lesión
Una vez terminado el examen clínico y radiológico se debe realizar un esquema de la herida con los hallazgos. Todos estos elementos permiten hacer un diagnóstico de la lesión.
3.5.- Tratamiento
Se procede a la toma de cultivos y de acuerdo con las caraterísticas de la herida se consulta con el especialista y se determina el tratamiento a seguir; tratamiento que varía de acuerdo al paciente, tipo de herida, tiempo de ocurrida la lesión y facilidades quirúrgicas.
3.5.1.- Heridas
Las heridas producidas por vidrios y cuchillos deben ser exploradas quirúrgicamente y suponer una lesión tendinosa o nerviosa hasta no demostrar lo contrario, porque la función clínica no descarta una lesión parcial cuyo tratamiento inicial puede ser sencillo, pero difícil en un estadío avanzado.
Mientras el paciente es llevado al quirófano, se le coloca líquidos intravenosos, se suspende la vía oral, se inician antibióticos de amplio espectro tipo cefalosporina- garamicina. Se inmoviliza la extremidad y se coloca en alto para evitar el edema y todas las complicaciones que el mismo conlleva.
3.5.2.- Heridas de los dedos
Unas heridas que merecen especial atención, son las de punta de dedos. En ellas vale la pena determinar si hay compromiso o nó del lecho ungueal como los aplastamientos y avulsiones que requieren tratamiento en sala de cirugía para repararlo, ó si solo hay un hematoma subungueal menor del 25% de superficie, sin fracturas asociadas, que pueden ser drenados en urgencias con un clip al rojo vivo o un electrocauterio, previa asepsia y antisepsia como para cualquier procedimiento quirúrgico.
3.5.3.- Lesiones Ungueales
Cuando el hematoma subungueal es mayor de 30% se debe en sala de cirugía y con anestesia levantar la uña para reparar el lecho o la matriz ungueal, que siempre en éstos casos se encuentra lesionada. Esta reparación se hará con una sutura absorbible 6-0 ó 7-0.
En los casos de presentarse un defecto se hará un colgajo de espesor parcial del lecho ungueal si es posible del lecho adyacente ó de otro dedo. Si la uña está en buenas condiciones, se retira el extremo séptico, se le abre una perforación de drenaje para evitar hematomas y se fija con una sutura monofilamento no absorbible 4-0.
En caso de fracturas subyacentes de la falange distal, se hará o nó la fijación con un clavo de kirschner de acuerdo al trazo fracturario y al desplazamiento.
Las pérdidas de piel del pulpejo con o sin exposición ósea, no deben ser intervenidos en el servicio de urgencias, sino en una sala quirúrgica con un instrumental adecuado para el lavado y los colgajos ó injertos a que haya necesidad de acuerdo al tipo de lesión.
4.- TRAUMA CERRADO DE MANO Y MUÑECA
4.1.- Generalidades
En los pacientes con trauma cerrado, es importante determinar la función motora y sensitiva, distal a la lesión, el sitio del dolor, el comprobar la estabilidad, tanto estática cómo dinámica de las articulaciónes y verificar mediante radiografías la integridad ósea observando cuidadosamente las corticales, el alineamiento óseo y la relación de los diversos huesos tomando en casos de duda y especialmente en la muñeca, exámenes comparativos. Se debe recordar que algunas fracturas como las de escafoides en algunos casos solo son visibles 2 ó 3 semanas después, por lo cual ameritan tratamiento como si existieran y el posterior control radiológico. (todo trauma cerrado debe ser evaluado inicialmente diferido por el residente y especialista en cirugía de mano.
4.2.- Lesiones tendinosas cerradas
Cuando hay un trauma sobre un dedo, éste debe ser examinado cuidadosamente y si es necesario se realizará un bloqueo anestésico del mismo, con lidocaina al 1% sin epinefrina, evaluando primero la extensión completa contra resistencia. Si no puede realizarla el paciente, nos encontramos con una lesión del mecanismo extensor.
4.2.1.- a- Dedo en martillo, si es en la falange distal.
b- Dedo en botonera, si es en la falange media
Ambas requieren una inmobilización en extensión de la articulación comprometida por 6 semanas mínimo, evaluando previamente con radiografía lateral del dedo comprometido; porque una fractura de mas del 30% puede requerir un tratamiento quirúrgico con osteosíntesis.
4.2.2.- Tendon flexor
Examinar la flexión completa de la falange distal porque ante una imposibilidad de hacerlo, podemos encontrarnos frente a una avulsión del Flexor digitorum profundus en la falange distal, lo cual requiere tratamiento quirúrgico (inmediato) previa radiografía lateral del dedo comprometido buscando algún fragmento óseo que nos ayude a identificar la ubicación del extremo del tendón en el dedo o la palma de la mano, seguido de un protocolo de rehabilitación como cualquier lesión de flexores, durante 3 meses.
4.3.- lesiones ligamentarias, esguinces.
Otra lesión frecuente es en las estructuras estabilizadoras de las articulaciones, es decir ligamentos y engrosamientos capsulares como la placa volar en las articulaciónes interfalángicas o metacarpofalángicas.
En los dedos lesionados se debe palpar buscando área de mayor sensibilidad y probando la estabilidad con maniobras de estres.
4.3.1.- a- Si no hay inestabilidad con éstas maniobras de “bostezo” estamos ante un esguince ligamentario GI o GII, y el tratamiento será si se encuentra mucho edema inmovilización solo del dedo con una férula en 10° o 20° de flexión de la articulación comprometida, por una semana y luego movilidad asistida con un “yugo” (fijación al dedo adyacente) por 4 semanas. En los casos leves se puede colocar el “yugo” desde el comienzo.
Si la lesión es por la parte palmar, posiblemente se trata de un arrancamiento de la placa palmar, y es necesario además una radiografía lateral del dedo comprometido, evaluando el componente óseo y si se encuentra un fragmento menor del 25% puede ser manejado en forma cerrada con una férula en flexión de la articulación comprometida por 10 días, seguido de un yugo. Si es mayor el compromiso óseo, puede requerir tratamiento quirúrgico.
4.3.2.- b- Si hay inestabilidad estática, (esguinge GIII, o ruptura completa del ligamento) al buscar “bostezo” se debe pedir al paciente flexión de los dedos y si se observa algún defecto de rotación, es indicativo de tejido interpuesto en la articulación y por ende requiere cirugía. Otra indicación quirúrgica es la articulación implicada por su mayor necesidad o nó de resistencia en la pinza, como son:
-Articulaciones metacarpofalangicas del pulgar.
-Articulaciónes interfalángicas índice y medio en el borde radial.
4.4.- Luxaciónes
Las luxaciónes son urgencias que ameritan reducción inmediata y en la mayoría de los casos con solo anestesia troncular, en la sala de emergencias.
La reducción se hace más con maniobras angulares y tracción leve que en tracción axial, porque el vacío creado, puede llevar la placa volar u otro elemento dentro del espacio articular impidiendo su reducción. Una vez realizada la reducción, se prueba la estabilidad ligamenteria como en los esguinces.
Algunas luxaciónes especialmente las metacarpofalángicas, son consideradas “irreductibles” en forma cerrada, por la creación de un ojal entre la placa palmar, los flexores y los intrínsecos y ameritan reducción abierta siendo muy cuidadosos con los paquetes neurovasculares en un área, con la anatomía distorsionada.
4.5.- Fracturas
Se debe resaltar la importancia de las radiografías laterales en los tratamientos de los dedos.
4.5.1.- Falanges y Metacarpianos
En las fracturas de las falanges, es importante evaluar, el desplazamiento y la estabilidad inicial y postreducción. Si es estable se trata en forma cerrada, si no lo es, requiere osteosíntesis.
En el tratamiento cerrado la inmovilización depende del área afectada, para las falanges distal y media se inmoviliza solo el dedo, dejando muñeca y MF libres. En las fracturas de la falange proximal o metacarpianos, se inmoviliza con el yeso funcional de Burkhalter con muñeca en 30° de dorsiflexión, articulaciones metacarpofalángicas en 90° y las articulaciones interfalángicas en extensión.
4.5.2.- Pulgar
Las fracturas estables de falanges de pulgar y primer metacarpiano se inmovilizan en una espica del pulgar, dejando la muñeca en 30° de dorsiflexión y el pulgar en abducción palmar.
Las fracturas inestables requieren osteosíntesis y es necesario resaltar las fracturas de la base del primer metacarpiano específicamente la luxofractura de Bennet, la cual requiere en prácticamente todos los casos, reducción y osteosintesis bien sea percutánea o abierta.
Nuevamente se insiste en la necesidad de tener radiografías en todo trauma cerrado y en los casos de dolor en el pulgar o en el carpo, hacerlas comparativas con la extremidad no comprometida.
4.5.3.- Muñeca
En el trauma cerrado de la muñeca, debe tenerse en cuenta:
4.5.3.1.- Lesiones ligamentarias
La posibilidad de lesiones ligamentarias con o sin luxaciónes de los huesos del carpo requiriendo una evaluación cuidadosa de las radiografías AP y laterales comparativas,por la reparación quirúrgica que ameritan. Buscar especialmente luxaciones perilunares y la disociación escafolunar.
4.5.3.2.- Fracturas de radio distal
Fracturas del radio y cúbito distal, con compromiso intra o extra articular las cuales en la mayoría de los casos requieren reducción con anestesisa y osteosíntesis, inclusive abierta con injertos óseos y fijaciónes del tutor externo.
4.5.3.3.- Lesiones fibrocartílago radio cubital
Lesiónes de la articulación radio cubital distal y compromiso del fibrocartílago triangular.
4.5.3.4.- Fracturas de escafoides
Visibles en el 90% con las proyecciónes de dorsiflexión y desviación cubital de la muñeca. El 90% de las veces,ubicadas en la parte media del escafoides, de las cuales el 90% consolidan con el tratamiento cerrado con espica del pulgar desde el brazo, por 6 semanas y 6 semanas adicionales espica del pulgar con el codo libre.
Si en la radiografía no es visible un trazo de fractura, con un cuadro clínico de trauma, dolor en la tabaquera anatómica y a la retropulsión del pulgar, se debe inmovilizar como si la hubiera y valorar nuevamente con radiografías a los 15 días, de persistir la sintomatología puede ser de utilidad la evaluación en esta etapa (habitualmente por el cirujano de mano) de gamagrafías óseas de tres fases tomografía axial computarizada o resonancia magnética.
4.5.3.5.- Fracturas de otros huesos del carpo
En algunos casos hay fracturas de otros huesos como trapecio, trapezoide o asociadas de hueso grande y escafoides conocido como síndrome escafo-capitado manifestación de una lesión ligamentaria asociada severa; fracturas del piramidal solo visibles en la radiografía lateral de la muñeca; fracturas del pisiforme o del gancho del ganchoso solo visibles en la proyección del túnel carpiano. Estas proyecciones especiales como son oblicuas en supinación, pronación, túnel del carpo o escafoides serán solicitadas de acuerdo a la localización precisa del area de mayor dolor en el momento del examen.
5.- CUERPOS EXTRAÑOS
En la mano se encuentran con mucha frecuencia cuerpos extraños tanto no irritantes ( agujas, vidrios, esquirlas metálicas) como irritantes ( espinas, animales o vegetales). La tendencia habitual es minimizar la dificultad de la extracción, por esto se recomienda además de examen cuidadoso, tanto clínico como radiológico, la búsqueda en salas de cirugía, por alguien con conocimiento adecuado de la anatomía de la mano, la utilización de torniquete, la adecuada iluminación e instrumental apropiado, utilizando incisiones amplias, y nó distorsionando el campo con anestesia local. Se debe tener siempre en mente que una exploración inapropiada puede hacer más daño que el mismo cuerpo extraño.
6.- INFECCIONES DE LA MANO
6.1.- Panadizos
Son infecciones localizadas en los dedos.
6.2.- Flegmónes
Están localizados en la palma, dorso y espacios interdigitales.
6.3.- Tenosinovitis
Las infecciónes más agresivas y con mayores secuelas, son las que comprometen el túnel de los flexores de los dedos, conocida como tenosinovitis piógena, originada muchas veces por punciones del dedo con elementos contaminados y especialmente con elementos orgánicos como las espinas de pescado ó vegetales. El cuadro clínico descrito por Kanavel consiste en la tetrada:
- Dedo en salchicha por el edema.
- Dolor en el trayecto del túnel flexor.
- Dolor a la extensión pasiva.
- Deformidad en flexión del dedo.
El tratamiento quirúrgico es inaplazable con apertura, drenaje y lavado de la vaina sinovial.
6.4.- Artrirtis séptica
Especial cuidado demandan las mordeduras humanas, principalmente en riñas cuando se golpea con el puño (sobre las MF) contra los dientes del adversario, llevando a la articulación gérmenes saprofitos y anaerobios de la cavidad bucal, que en el medio articular adquieren una virulencia tal que conlleva a destrucción completa de la articulación de no mediar un tratamiento quirúrgico y antibiótico agresivo.
6.5.- Osteomelitis
La infección ósea muchas veces secundaria a uno de los procesos mencionados anteriormente.
Una vez hecho el diagnóstico, se procede a los principios de inmovilización en posición de seguridad, elevación, antibiotico-terapia, incisión y drenaje cuando hay evidencia de supuración y ejercicios activos para prevenir la rigidez.
7.- SINDROME COMPARTIMENTAL
7.1.- Definiciones
En las extremidades las diferentes estructuras se encuentran en compartimentos inextensibles, limitados por fascias, membranas interóseas, septos intermusculares y huesos.
Cuando hay un aumento de la presión intracompartimental bien sea por compresión extrínseca o por aumento del contenido por extravasación de líquidos, puede llegar a ser mayor que el gradiente de presión arterial capilar, llevando a una isquemia tisular.
7.2.- Signos clínicos
El signo más precoz de isquemia es el dolor, que se aumenta al movilizar los músculos del compartimiento comprometido. Otro signo, es el aumento de consistencia del compartimento.
Los signos tradicionalmente descritos como son: palidez, parestesias, paresia y ausencia de pulsos, pueden ser demasiado tardios.
7.4.- Complicaciones
De nó recibirse tratamiento inmediato, el resultado será un miembro con músculos retraidos por la fibrosis, paralizado y anestésico, debido a la isquemia nerviosa conocida como isquemia de Volkman con pérdida funcional de la extremidad. Cuando hay alguna duda, lo mejor es hacer siempre una fasciotomía.
Como se mencionó al principio de éstas líneas, la finalidad no es hacer un atlas quirúrgico, de la especialidad, sino, ofrecer al médico de Urgencias, los parámetros para realizar una valoración cuidadosa y detallada de la mano traumatizada, para llegar a un diagnóstico acertado y nó dejar lesiónes inadvertidas que más adelante sean más difíciles de reparar.
Edgar Pinilla P.
LECTURAS RECOMENDADAS
- Manual de Urgencias en mano
Manuscrito, Dr. GONZALO MARTINEZ
- Lesiones de la mano. Cuidado primario y rehabilitación.
JOCHEN GERSTNER , WILTRAUT GERSTNER. Universidad del Valle.
- Emergency Medicine Clinics of North America.
Vol 3 No 2, Mayo 1985, Treatment of Hand Emergencies.
- Operative Hand Surgery.
GREEN D.P. 3a edición 1993.
- Manual of Acute Orthopedic Therapeutics.
IVERSEN,L CRAWSON, K. 2da edición.
- American Society for Surgery of the Hand.
The hand examination and diagnosis.
- Guia Manejo de Urgencias Capitulo IX
SASTRE, R. BELTRAN, A
8.- APENDICES
8.1- Terminología anatómica, abreviaturas
8.1.1.- Articulación
Carpometacarpiana CMC
Metacarpo-falángica MF
Interfalángica próximal IFP
Interfalángica distal IFD
Interfalángica del pulgar IP
Trapecio-metacarpiana TM
8.1.2.- Musculos
Pronator Quadratus PQ
Pronator Teres PT
Flexor Carpi Radialis FCR
Palmaris Longus PL
Flexor Digitorum Proundus FDP
Flexor Digitorum sublimis ó
Superficialis FDS
Flexor Pollicis Longus FPL
Supinator S
Braquirradialis BR
Extensor Carpi Ulnaris ECU
Extensor Carpi Radialis Longus ECRL
Extensor Carpi Radialis Brevis ECRB
Extensor Digitorum Communis EDC
Extensor Digiti Guinti EDG
Extensor Indicis Proprius EIP
Extensor Pollicis Longus EPL
Extensor Pollicis Brevis EPB
Abductor Pollicis Longus APL
Abductor Pollicis Brevis APB
Opponens Pollicis OP
Flexor Pollicis Brevis FPB
Adductor Pollicis ADP
Abductor Digiti Minimi ADM
Opponens Digiti Minimi ODM
Flexor Digiti Minimi FDM
Interossei IO
Palmaris Brevis PB
2.- HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
2.1.- Historia
2.2.- Terminología
2.3.- Examen Físico
2.3.1.- Piel
2.3.2.- Músculos
2.3.3.- Nervios
2.3.4.- Circulación
2.3.5.- Huesos y articulaciones
3.- HERIDAS EN LA MANO
3.1- Hemorragias
3.2.- Examen
3.3.- Radiología
3.4.- Esquema de la lesión
3.5.- Heridas
3.5.1. Generalidades
3.5.2.- Heridas en los dedos
3.5.3.- Lesiones ungueales
4.- TRAUMA CERRADO DE MANO Y MUÑECA
4.1.- Generalidades
4.2.- Lesiones tendinosas cerradas
4.2.1.- Dedo en martillo
4.2.2.- Dedo en botonera
4.2.3.- Tendón flexor
4.3.- Lesiones ligamentarias: Esguinces
4.4.- Lesiones ligamentarias: Luxaciones
4.5.- Fracturas
4.5.1.- Falanges y metacarpianos
4.5.2.- Pulgar
4.5.3.- Muñeca
4.5.3.1.- Lesiones Ligamentarias
4.5.3.2.- Fracturas de radio distal
4.5.3.3.- Lesiones fibrocartílago radio cubital
4.5.3.4.- Fracturas de escafoides
4.5.3.5.- Fracturas de otros huesos del carpo
5.- CUERPOS EXTRAÑOS
6.- INFECIONES DE LA MANO
6.1.- Panadizos
6.2.- Flegmones
6.3.- Tenosinovitis
6.4.- Artritis Séptica
6.5.- Osteomelitis.
7.- SINDROME COMPARTIMENTAL
8.- APENDICES
8.1.- Terminología Anatómica abreviaturas
8.2.- Historia Clínica
8.3.- Arcos de movimiento miembro superior
8.4.- Clasificación fracturas radio distal
8.5.- Clasificación fracturas de escafoides
8.6.- Hoja de exámen plexo braquial
8.7.- Examen muscular.
1.- INTRODUCCIÓN
La atención inicial del paciente con la mano traumatizada determina en gran medida el resultado final. Es el médico del servicio de urgencias quien tiene la misión más difícil y responsable porque es quien determina la orientación para llegar a un diagnóstico y tratamiento preciso.
En estadísticas Americanas y en nuestro medio como el Instituto de Seguros Sociales, la tercera parte de los pacientes con traumatismos se ven comprometidos en éste segmento corporal.
Las lesiones de la mano por sí mismas en muy contadas ocasiones comprometen la vida del paciente, pero el resultado final de un tratamiento,sí determina en gran parte la calidad de vida del paciente, de su familia porque incide en el trabajo que se pueda realizar.
No se pretende con estas líneas de ninguna manera, exponer el tratamiento para todas las emergencias de mano, sino ayudar al médico de primera línea con unas pautas para orientar el exámen del paciente con lesiones de mano, para llegar así a un diagnóstico y orientar para la referencia adecuada al cirujano de mano.
Así mismo vale la pena enfatizar que cerca de un tercio de los pacientes con mano traumatizada, presentan presentan lesiones en otras áreas orgánicas que pueden comprometer la vida del mismo, y por consiguiente es prioritario considerar el paciente en forma integral, estabilizarlo, descartar o tratar esos problemas vitales y luego enfocar el manejo de la lesión de mano.
La mano es un segmento corporal pequeño, pero los traumas que ocurren en ella no son pequeños para su adecuada función y por consiguiente debe ser afrontada con todo el cuidado y respeto.
Se debe aprender a reconocer entidades que son verdaderas emergencias y son de tratamiento inaplazable como lesiones con riesgo de supervivencia de la extremidad, fracturas abiertas, heridas contaminadas, luxaciones, infecciones que ameritan drenaje y sindrome compartimental. Hay además entidades que requieren un tratamiento inicial y su menejo definitivo puede ser diferido mientras lo valora el especialista.
Así mismo la rehabilitación de la extremidad lesionada empieza en el servicio de Urgencias con el manejo del edema, la inmovilización apropiada a la lesión y la instrucción al paciente.
2.- HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
La atención de un paciente con la mano traumatizada, implica un conocimiento de la anatomía del miembro superior, no solamente en forma estática si no como es en realidad como un elemento dinámico con detalles de anatomía de superficie, su relación con los planos profundos y la correlación con la anatomía radiológica.
No es el objeto recordar la anatomía en detalle, pero consideramos que es primordial un buen atlas de anatomía en el servicio de Urgencias, estimulando a los médicos a consultarlo permanentemente .
2.1.- Historia
Previa al examen de la mano una historia clínica detallada, resaltando la edad, dominancia, actividad laboral, actividades del tiempo libre y si ha habido lesiones previas. En el análisis del motivo de consulta se incluye la información específica del tiempo de lesión, el sitio y mecanismo preciso de ocurrencia y si ha recibido tratamiento previo. Se debe establecer, además, el tipo de dolor y los cambios sensitivos y motores que haya experimentado el paciente. Los antecedentes personales y familiares y la revisión por sistemas son tambien importantes en la evaluación del paciente.
2.2.- Terminología
Para evitar confusiones es recomendable la utilizaciónde una terminología reconocida por todos para las diversas estructuras. La mano y los dedos tienen una cara dorsal,otra palmar y dos bordes: uno radial y otro cubital. La palma se divide en una región tenar, una hipotenar y una central entre ellas.
Los dedos se numeran de radial a cubital siendo el primero el pulgar y el quinto el meñique o preferentemente se utilizan sus nombres: pulgar, indice, medio, anular y meñique.
La eminencia tenar es el área muscular palmar que queda sobre el metacarpiano del pulgar y la eminencia hipotenar la región muscular palmar que queda sobre el metacarpiano del meñique.
Cada dedo tiene tres articulaciones: metacarpofalángica (MF), interfalángica proximal (IFP) y la interfalángica distal (IFD); el pulgar tiene metacarpofalángica (MF) y la interfalángica (IF).
Las articulaciones carpometacarpianas de los dedos 2o y 3o son fijas, la del 4o tiene una movilidad de 20°, la del 5o 30° y la del pulgar o trapeciometacarpiana (TM) tiene una gran movilidad importante para las funciones de abducción y oposición.
Las falanges de los dedos se denominan proximal, media y distal y el pulgar solo tiene proximal y distal. Los movimientos hacia el dorso se denominan extensión o (dorsiflexión) y hacia la palma flexión ó (palmiflexión). Los movimientos hacia el eje del cúbito se denominan desviación cubital y los opuestos, desviación radial. La separación de los dedos se denomina abducción y la union adducción. Los movimientos del pulgar se denominan según la separación de la palma: hacia anterior,abducción palmar ó antepulsión; y el movimiento hacia el dorso, retropulsión. El movimiento de giro para colocarse frente a los otros dedos se llama oposición. El movimiento del antebrazo para colocar la palma anterior se llama supinación y el movimiento para dejarla posterior (viendo la uñas) se llama pronación.
2.3.- Examen Fisico
Toda la extremidad superior o torácica debe ser expuesta y evaluada al examinar una lesión en mano. Observar la movilidad del hombro, codo, y pronosupinación del antebrazo es escencial.
Observar el color, evaluando así la circulación; la presencia o ausencia de edema, posturas anormales, deformidades, humedad de la piel, la localización de heridas y dolor, la sensibilidad tambien debe ser evaluada.
Observar la movilidad, activa y pasiva de las diversas articulaciones y la habilidad de usar la mano para actividades simples. El consignar todos los hallazgos es fundamental y un simple diagrama con las correspondientes anotaciones es invaluable.
2.3.2.- Piel
La piel palmar es gruesa; fija a la fascia para permitir mejor prensión, tiene pliegues en los sitios de flexión.
La piel del dorso es laxa y suave permitiendo la flexión de los dedos. Se suele acumular edema que puede limitar la flexión de los dedos. Este edema se presenta allí, aunque la patología no esté a veces sobre el dorso. Se debe anotar el edema, color,ausencia, pliegues, localización y dimensión de las heridas.
2.3.2.- Musculos
Existen tres grupos básicos de músculos que deben ser evaluados sistemáticamente: Los extensores extrínsecos por el lado dorsal con su musculatura en antebrazo e inervados por el nervio radial. Los flexores extrínsecos por la cara palmar, inervados por los nervios mediano y cubital y la musculatura intrínseca cuya masa muscular se encuentra distal a la muñeca y cuya inervación depende de los nervios mediano y cubital.
Inicialmente se le solicita al paciente hacer un puño y luego extender completamente los dedos con lo cual se da una idea general de la función motora; sin embargo es necesario examinar cada grupo específicamente.
Los tres flexores del puño: Flexor carpi radialis (FCR), Flexor carpi ulnaris (FCU) y palmaris longus (PL) se examinan pidiendo la flexión del puño contrarresistencia palpando los tendones. El (FCU) (N.Cubital) se inserta en el pisiforme. El (FCR) (Mediano) se inserta en la base palmar del metacarpiano del índice y su tendón forma el borde cubital del canal del pulso (Arteria radial). El (PL) (Mediano) se inserta en la fascia palmar y se visualiza mejor al hacer flexión de puño y oposición del pulgar y meñique.
Los nueve flexores de los dedos atraviesan junto con el nervio mediano la parte central palmar del carpo bajo el ligamento transverso en lo que se denomina el tunel carpiano.
El flexor pollicis longus (FPL) (Mediano) se inserta en la cara palmar de la falange distal del pulgar y se examina estabilizando la falange proximal y solicitando la flexión de la falange distal.
El Flexor digitorum profundus (FDP) ( indice medio, inervado mediano, anular y meñique, inervado cubital) se inserta en la cara palmar de las falanges distales y se examina fijando la falange media y solicitando la flexión de la falange distal.
El flexor digitorum superficiallis o sublimis (FDS) (mediano) se inserta en la falange media. Se examina pidiendole al paciente que fleje el dedo a nivel IFP. Los otros dedos se deben mantener completamente extendidos por el examinador para neutralizar el profundo. Esto se hace para cada dedo. Se debe tener en cuenta que parte de la población tiene un superficial no independiente del meñique que le impide realizar este movimiento.
Los doce tendones de los extensores extrínsecos (Radial) pasan sobre el dorso del puño separados en 6 túneles osteofibrosos que sirven de polea de reflexión y los acercan al eje del puño mejorando su eficiencia y evitando el efecto de cuerda de arco.
El exámen sistemático de cada túnel debe ser hecho al examinar una herida del dorso, en las salas de cirugía.
En el primer compartimentose encuentra el abductor pollicis longus (APL) el cual se inserta en la base del metacarpiano del pulgar y el extensor pollicis brevis (EPB), el cual se inserta en la base del dorso de la falange proximal del pulgar.Se palpan proximales a la base del metacarpiano del pulgar al pedirle al paciente que haga abducción radial del pulgar y forman el límite radial de la llamada “tabaquera anatómica”.
En el segundo compartimento se localizan el extensor carpi radialis longus (ECRL) y el extensor carpi radialis brevis (ECRB), los cuales se palpan en la cara dorsorradial de la muñeca proximal a la base de los metacarpianos de los dedos índice y medio donde se insertan respectivamente o al hacer dorsiflexión contrarresistencia de la muñeca.
Por el tercer compartimento pasa el extensor pollicis longus (EPL) bordeando el tubérculo de Lister que le sirve de polea de reflexión antes de dirigirse hacia la falange distal del pulgar en cuya base dorsalmente se inserta. Al hacer extensión del pulgar se visualiza y se palpa muy bien este tendón que forma el borde cubital de la “tabaquera anatómica”
En el cuarto compartimento se encuentran los tendones que son extensores de la falange proximal de los dedos, es dedir, los tendones del extensor digitorum communis (EDC) uno por cada dedo (exceptuando el pulgar) y el “compañero de viaje” el extensor indicis proprius(EIP) el cual puede extender independientemente la articulación metacarpofalángica (mf) del índice.
Por el quinto compartimento discurren el tendón del extensor digiti quinti (EDQ) que puede extender independientemente la articulación mf del meñique.
En el sexto y último compartimento extensor se encuentra el tendón del extensor carpi ulnaris (ECU), el cual se inserta en la base del metacarpiano del meñique en su aspecto dorsal y se palpa sobre el borde dorsal cubital de la muñeca al pedirle al paciente el movimiento de dorsiflexión y desviación cubital.
Los músculos intrínsecos tienen su origen e inserción distalmente a la muñeca. En el área tenar encontramos: el abductor pollicis brevis (APB) (mediano), opponens pollicis (OP) (mediano), flexor pollicis brevis (FPB) ( mediano y cubital). Estos tres músculos se examinan al pedirle al paciente que haga oposición entre pulgar y meñique, mirando la rotación de la uña, palpando la masa muscular tenariana y comparando con la mano no lesionada.
El músculo más profundo de la región tenariana es el adductor pollicis (ADP) (cubital) y dá la fuerza de la pinza términolateral entre índice y pulgar. Se examina comparativamente solicitando al paciente que sujete un papel entre pulgar e índice bilateralmente y al traccionar entre si, si hay parálisis o paresia del ADP , el pulgar se fleja en la articulación interfalángica al tratar de sustituir la fuerza del ADP con la del FPL, esto es conocido como signo de Froment.
Los músculos lumbricales (indice y medio inervados por mediano, anular y meñique inervados por cubital), al igual que los músculos interóseos (cubital), flejan las articulaciones mf y extienden las articulaciones if de los dedos 2 a 5 (índice, medio, anular y meñique); esta función se examina pidiendo al paciente esta acción.Los músculos interóseos dorsales además abducen (separan) los dedos y los músculos interóseos palmares los adducen (juntan), se examinan verificando esta función, palpando la contracción y comparando con la mano contralateral. Para evitar substituciones se puede examinar su función colocando la mano sobre una superficie firme con los dedos separados y se solicita la movilización del dedo medio radial y cubitalmente.
La masa muscular hipotenar (inervada por el cubital),consta del abductor digiti minimi (ADM), flexor digiti minimi(FDM), opponens digiti minimi (ODM) y se evaluan en grupo al pedir al paciente que separe el meñique, lo fleje a nivel mf y lo oponga al pulgar y se palpa la región hipotenar.
2.3.3.- Nervios
Los nervios mediano, radial y cubital inervan la mano. Ya hemos mencionado la inervación motora; resumiendo, podemos decir que el nervio mediano es en general responsable de la flexión-pronación y la oposición del pulgar, el nervio radial de la extensión-supinación y el cubital de la mayoría de intrínsecos además del FCU (flexor desviador cubital de la muñeca) y del FDP flexor largo de la falange distal de los dedos meñique y anular. Los intrínsecos que inerva son: Los de la masa hipotenar, ODM, FDM y ADM, los lumbricales de anular y meñique; de la masa tenar inerva el ADP (adductor del pulgar) y la mitad del FPB (flexor polliccis brevis).Además todos los interóseos tanto dorsales como palmares.
La sensibilidad de la mano también está dada por estos tres nervios y habitualmente el mediano después de venir entre el FDS y el FDP en el antebrazo, se sitúa entre el PL y el FCR introduciéndose en el túnel carpiano y a la salida de este se divide en las ramas terminales: tenariana motora, colaterales del pulgar, colateral del borde radial del índice, interóseos del segundo espacio que a su vez se divide en colaterales del borde cubital del índice y radial del dedo medio, y el interóseo del tercer espacio, el cual se divide en los colaterales para el borde cubital del dedo medio y radial del dedo anular.
El nervio cubital viene en el antebrazo protegido por el FCU y en la muñeca se introduce junto con la arteria cubital y sus venas concomitantes a la mano por el canal de Guyón. la salida o aún dentro del canal de Guyón se divide en la rama superficial que da el colateral cubital del meñique y el interóseo del cuarto espacio, el cual a su vez se divide en colaterales para el borde radial del meñique y para el borde cubital del anular. El nervio cubital en el antebrazo da una rama que bordea la estiloides cubital y dirigiéndose hacia posterior inerva la piel del dorso de la mano sobre los metacarpianos del anular y el meñique así como el dorso del meñique y la mitad cubital del anular.
La rama motora del nervio radial o nervio interóseo posterior termina en el antebrazo y tiene una parte sensitiva que termina en la muñeca.La rama sensitiva viene acompañada del musculo braquiorradialis (BR) y unos 3- 4 cm proximal a la estiloides radial perfora la fascia y se dirige al dorso bordeándola para dar la sensibilidad de las tres cuartas partes y la mitad dorsal proximal del anular, medio e índice.
Existen áreas de entrecruzamiento de las ramas sensitivas lo cual explica porqué en casos de sección nerviosa puede no encontrarse anestesia, sino hipoestesia. Hay unas áreas de inervación exclusiva llamadas áreas “autónomas” y son : el pulpejo del índice para el mediano, el pulpejo del meñique para el cubital y el dorso del espacio interóseo entre el pulgar y el índice pra el nervio radial.
La sensibilidad es una de las funciones más importantes de la mano; la mano insensible es usada muy pobremente aunque no haya lesión ósea, articular o tendinosa y el paciente tiende a excluír los dedos insensibles.
Una forma sencilla y rápida de evaluar la sensibilidad esl el test de Weber o de discriminación de dos puntos. Inicialmernte se prueba la mano no lesionada con los ojos abiertos y luego cerrados, para asegurarse de la comprensión por parte del paciente.Con un clip o un “discriminómetro” , se coloca las dos puntas del mismo separadas 5 mm y se le íde al paciente que identifique en el eje longitudinal y sobre uno de los colaterales del pulpejo, si siente uno o dos puntos. Se toca en forma suave y varias veces. Normalmente en el pulpejo se puede discriminar entre 3 y 5 mm de separación, se considera hipoestesia por encima de ésto y anestesia cuando no siente ni un punto al separarlo más de 15 mm.
2.3.4.- Circulación
La circulación está dada por las arterias radial y cubital. El pulso de la arteria radial puede ser palpado radial al tendón del FCR inmediatamente proximal al pliegue palmar de la muñeca. El pulso de la arteria cubital se palpa radial al tendón del FCU tambien proximal al pliegue palmar de la muñeca. Para comprobar la permeabilidad de las arterias se puede realizar la prueba de Allen: Se comprimen simultáneamente las arterias radial y cubital en la muñeca, se le pide al paciente que haga flexiones y extensiones de los dedos en forma repetida y en todo el arco de movimiento hasta exsanguinar la mano lo cual se aprecia por el color blanco de la palma y se libera la presión sobre una de las arterias manteniendo la presión sobre la otra, si perfunde rápida y en buena forma toda la mano se comprueba la permeabilidad de la arteria liberada. Se repite en forma similar la prueba, pero esta véz se libera la otra arteria. Esta prueba se puede realizar también en los dedos con las arterias colaterales.
2.3.5.- Huesos y articulaciones
Los 27 huesos de la mano están organizados en el carpo (8 huesecillos) y en 5 rayos. La fila proximal del carpo, de radial a cubital: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme sirve conjuntamente con el radio y el cúbito distal como una unión intercalar entre la mano y el antebrazo. En sus articulaciones radiocarpiana e intercarpiana donde se realizan los movimientos de dorsi y palmiflexión y las desviaciones radial y cubital. La lesión de estas realciones intercalares compromete seriamente la función de la muñeca y la mano.
Una valoración adecuada del trauma en esta región es muchas veces posible al evaluar en forma comparativa en radiografías con proyecciones pa y lateral verdadera, observando las relaciones normales entre los diversos huesos.Los huesos de la fila distal son: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Están rígidamente interconectados entre sí y forman un arco fijo.
Es necesario enfatizar que la mano no es plana, sino que está conformada por unos arcos longitudinales y transversos indispensables para una adecuada función. El arco logitudinal es aparente en la proyección lateral y está formado por los metacarpianos y falanges. Hay dos arcos transversos: el proximal a nivel del carpo distal, y el arco distal a nivel de las cabezas de los metacarpianos.
Los metacarpianos de los dedos índice y medio están rígidamente unidos a la fila distal del acrpo conformando la unidad fija de la mano y desde ésta están suspendidas las áreas móviles o adaptativas que son de una parte: el pulgar y su metacarpiano, y los metacarpianos de anular, meñique y sus falanges por otra parte. La articulación carpometacarpiana del pulgar permite la ampliación de movimientos del mismo.
Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas tienen para su estabilidad lateral ligamentos colaterales y para impedir la hiperextensión en la parte palmar una estructura fibrocartilaginosa la “ placa palmar”.
La configuración de las cabezas de los metacarpianos permite que los ligamentos colaterales estén laxos en extensión facilitando los movimientos de abducción , adducción y circunducción de los dedos. En flexión los ligamentos quedan tensos proporcionando estabilidad en el agarre. Por esto la posición de inmovilización o de protección para evitar su retracción es en flexión de la articulación mf.. En las articulaciones no ocurre el movimiento de abducción o adducción por lo que la posición de protección es en extensión pra evitar la formación de adherencias en la parte palmar que impidan posteriormente todo el arco de extensión de las articulaciones .
3.-HERIDAS EN LA MANO
Se debe desarrollar una rutina para examinar el antebrazo y la mano y evitar que lesiones nerviosas o tendinosas pasen desapercibidas.
3.1.- Hemorragia
Un paciente con una herida sangrante debe ser recostado en una camilla, elevar la mano , la herida debe ser cubierta con una compresa estéril y colocar compresión ligera , con esto habitualmente cesa el sangrado.
Se debe evitar por todos los medios la práctica de pinzar las estructuras sangrantes, por que estructuras adyacentes intactas como nervios o tendones, en un campo sin buena visibilidad, pueden ser lesionadas.
3.2.- Examen
Antes que tratar de observar a través de la herida, el examen cuidadoso distal a la lesión, nos ayuda a identificar las estructuras comprometidas. Cada tendón debe ser examinado por separado y un tendón parcialmente lesionado puede manifestarse como una función dolorosa contra una resistencia suave. La posición de los dedos en reposo, también indica el estado de los tendones, por ejemplo, un dedo con los tendones flexores seccionados completamente permanece con una actitud en extensión mientras los demás dedos adoptan en reposo una actitud e semiflexión gradual de acuerdo a su ubicación, la llamada “cascada”; o una sección de tendones extensores da una deformidad característica de acuerdo al sitio de la lesión: dedo en martillo si la lesión es en la articulación IFD, dedo en botonera si es anivel de la IFP o dedo caído si es nivel de la MF. Claro en el dedo en botonera en la mayoría de los casos no se aprecia en el momento agudo de la lesión, sino tardíamente y en la fase inicial lo que se aprecia es una debilidad en la extensión contrarresistencia de la falange media. Un examen distal de la sensibilidad es imperativo y no se debe colocar anestesia antes de tener un examen completo.
Las heridas sobre la cara dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas pueden deberse al impacto con dientes humanos o heridas de severa contaminación que requieren de un manejo agresivo de limpieza y antibióticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios.
3.3.- Radiología
Las radiografías ap, laterales y oblícuas pueden mostrar la presencia de cuerpos extraños en la herida aunque el no visualizarlos no los descarta. Así mismo, se descartan o confirman fracturas o luxaciones asociadas.
3.-4.- Esquema de la lesión
Una vez terminado el examen clínico y radiológico se debe realizar un esquema de la herida con los hallazgos. Todos estos elementos permiten hacer un diagnóstico de la lesión.
3.5.- Tratamiento
Se procede a la toma de cultivos y de acuerdo con las caraterísticas de la herida se consulta con el especialista y se determina el tratamiento a seguir; tratamiento que varía de acuerdo al paciente, tipo de herida, tiempo de ocurrida la lesión y facilidades quirúrgicas.
3.5.1.- Heridas
Las heridas producidas por vidrios y cuchillos deben ser exploradas quirúrgicamente y suponer una lesión tendinosa o nerviosa hasta no demostrar lo contrario, porque la función clínica no descarta una lesión parcial cuyo tratamiento inicial puede ser sencillo, pero difícil en un estadío avanzado.
Mientras el paciente es llevado al quirófano, se le coloca líquidos intravenosos, se suspende la vía oral, se inician antibióticos de amplio espectro tipo cefalosporina- garamicina. Se inmoviliza la extremidad y se coloca en alto para evitar el edema y todas las complicaciones que el mismo conlleva.
3.5.2.- Heridas de los dedos
Unas heridas que merecen especial atención, son las de punta de dedos. En ellas vale la pena determinar si hay compromiso o nó del lecho ungueal como los aplastamientos y avulsiones que requieren tratamiento en sala de cirugía para repararlo, ó si solo hay un hematoma subungueal menor del 25% de superficie, sin fracturas asociadas, que pueden ser drenados en urgencias con un clip al rojo vivo o un electrocauterio, previa asepsia y antisepsia como para cualquier procedimiento quirúrgico.
3.5.3.- Lesiones Ungueales
Cuando el hematoma subungueal es mayor de 30% se debe en sala de cirugía y con anestesia levantar la uña para reparar el lecho o la matriz ungueal, que siempre en éstos casos se encuentra lesionada. Esta reparación se hará con una sutura absorbible 6-0 ó 7-0.
En los casos de presentarse un defecto se hará un colgajo de espesor parcial del lecho ungueal si es posible del lecho adyacente ó de otro dedo. Si la uña está en buenas condiciones, se retira el extremo séptico, se le abre una perforación de drenaje para evitar hematomas y se fija con una sutura monofilamento no absorbible 4-0.
En caso de fracturas subyacentes de la falange distal, se hará o nó la fijación con un clavo de kirschner de acuerdo al trazo fracturario y al desplazamiento.
Las pérdidas de piel del pulpejo con o sin exposición ósea, no deben ser intervenidos en el servicio de urgencias, sino en una sala quirúrgica con un instrumental adecuado para el lavado y los colgajos ó injertos a que haya necesidad de acuerdo al tipo de lesión.
4.- TRAUMA CERRADO DE MANO Y MUÑECA
4.1.- Generalidades
En los pacientes con trauma cerrado, es importante determinar la función motora y sensitiva, distal a la lesión, el sitio del dolor, el comprobar la estabilidad, tanto estática cómo dinámica de las articulaciónes y verificar mediante radiografías la integridad ósea observando cuidadosamente las corticales, el alineamiento óseo y la relación de los diversos huesos tomando en casos de duda y especialmente en la muñeca, exámenes comparativos. Se debe recordar que algunas fracturas como las de escafoides en algunos casos solo son visibles 2 ó 3 semanas después, por lo cual ameritan tratamiento como si existieran y el posterior control radiológico. (todo trauma cerrado debe ser evaluado inicialmente diferido por el residente y especialista en cirugía de mano.
4.2.- Lesiones tendinosas cerradas
Cuando hay un trauma sobre un dedo, éste debe ser examinado cuidadosamente y si es necesario se realizará un bloqueo anestésico del mismo, con lidocaina al 1% sin epinefrina, evaluando primero la extensión completa contra resistencia. Si no puede realizarla el paciente, nos encontramos con una lesión del mecanismo extensor.
4.2.1.- a- Dedo en martillo, si es en la falange distal.
b- Dedo en botonera, si es en la falange media
Ambas requieren una inmobilización en extensión de la articulación comprometida por 6 semanas mínimo, evaluando previamente con radiografía lateral del dedo comprometido; porque una fractura de mas del 30% puede requerir un tratamiento quirúrgico con osteosíntesis.
4.2.2.- Tendon flexor
Examinar la flexión completa de la falange distal porque ante una imposibilidad de hacerlo, podemos encontrarnos frente a una avulsión del Flexor digitorum profundus en la falange distal, lo cual requiere tratamiento quirúrgico (inmediato) previa radiografía lateral del dedo comprometido buscando algún fragmento óseo que nos ayude a identificar la ubicación del extremo del tendón en el dedo o la palma de la mano, seguido de un protocolo de rehabilitación como cualquier lesión de flexores, durante 3 meses.
4.3.- lesiones ligamentarias, esguinces.
Otra lesión frecuente es en las estructuras estabilizadoras de las articulaciones, es decir ligamentos y engrosamientos capsulares como la placa volar en las articulaciónes interfalángicas o metacarpofalángicas.
En los dedos lesionados se debe palpar buscando área de mayor sensibilidad y probando la estabilidad con maniobras de estres.
4.3.1.- a- Si no hay inestabilidad con éstas maniobras de “bostezo” estamos ante un esguince ligamentario GI o GII, y el tratamiento será si se encuentra mucho edema inmovilización solo del dedo con una férula en 10° o 20° de flexión de la articulación comprometida, por una semana y luego movilidad asistida con un “yugo” (fijación al dedo adyacente) por 4 semanas. En los casos leves se puede colocar el “yugo” desde el comienzo.
Si la lesión es por la parte palmar, posiblemente se trata de un arrancamiento de la placa palmar, y es necesario además una radiografía lateral del dedo comprometido, evaluando el componente óseo y si se encuentra un fragmento menor del 25% puede ser manejado en forma cerrada con una férula en flexión de la articulación comprometida por 10 días, seguido de un yugo. Si es mayor el compromiso óseo, puede requerir tratamiento quirúrgico.
4.3.2.- b- Si hay inestabilidad estática, (esguinge GIII, o ruptura completa del ligamento) al buscar “bostezo” se debe pedir al paciente flexión de los dedos y si se observa algún defecto de rotación, es indicativo de tejido interpuesto en la articulación y por ende requiere cirugía. Otra indicación quirúrgica es la articulación implicada por su mayor necesidad o nó de resistencia en la pinza, como son:
-Articulaciones metacarpofalangicas del pulgar.
-Articulaciónes interfalángicas índice y medio en el borde radial.
4.4.- Luxaciónes
Las luxaciónes son urgencias que ameritan reducción inmediata y en la mayoría de los casos con solo anestesia troncular, en la sala de emergencias.
La reducción se hace más con maniobras angulares y tracción leve que en tracción axial, porque el vacío creado, puede llevar la placa volar u otro elemento dentro del espacio articular impidiendo su reducción. Una vez realizada la reducción, se prueba la estabilidad ligamenteria como en los esguinces.
Algunas luxaciónes especialmente las metacarpofalángicas, son consideradas “irreductibles” en forma cerrada, por la creación de un ojal entre la placa palmar, los flexores y los intrínsecos y ameritan reducción abierta siendo muy cuidadosos con los paquetes neurovasculares en un área, con la anatomía distorsionada.
4.5.- Fracturas
Se debe resaltar la importancia de las radiografías laterales en los tratamientos de los dedos.
4.5.1.- Falanges y Metacarpianos
En las fracturas de las falanges, es importante evaluar, el desplazamiento y la estabilidad inicial y postreducción. Si es estable se trata en forma cerrada, si no lo es, requiere osteosíntesis.
En el tratamiento cerrado la inmovilización depende del área afectada, para las falanges distal y media se inmoviliza solo el dedo, dejando muñeca y MF libres. En las fracturas de la falange proximal o metacarpianos, se inmoviliza con el yeso funcional de Burkhalter con muñeca en 30° de dorsiflexión, articulaciones metacarpofalángicas en 90° y las articulaciones interfalángicas en extensión.
4.5.2.- Pulgar
Las fracturas estables de falanges de pulgar y primer metacarpiano se inmovilizan en una espica del pulgar, dejando la muñeca en 30° de dorsiflexión y el pulgar en abducción palmar.
Las fracturas inestables requieren osteosíntesis y es necesario resaltar las fracturas de la base del primer metacarpiano específicamente la luxofractura de Bennet, la cual requiere en prácticamente todos los casos, reducción y osteosintesis bien sea percutánea o abierta.
Nuevamente se insiste en la necesidad de tener radiografías en todo trauma cerrado y en los casos de dolor en el pulgar o en el carpo, hacerlas comparativas con la extremidad no comprometida.
4.5.3.- Muñeca
En el trauma cerrado de la muñeca, debe tenerse en cuenta:
4.5.3.1.- Lesiones ligamentarias
La posibilidad de lesiones ligamentarias con o sin luxaciónes de los huesos del carpo requiriendo una evaluación cuidadosa de las radiografías AP y laterales comparativas,por la reparación quirúrgica que ameritan. Buscar especialmente luxaciones perilunares y la disociación escafolunar.
4.5.3.2.- Fracturas de radio distal
Fracturas del radio y cúbito distal, con compromiso intra o extra articular las cuales en la mayoría de los casos requieren reducción con anestesisa y osteosíntesis, inclusive abierta con injertos óseos y fijaciónes del tutor externo.
4.5.3.3.- Lesiones fibrocartílago radio cubital
Lesiónes de la articulación radio cubital distal y compromiso del fibrocartílago triangular.
4.5.3.4.- Fracturas de escafoides
Visibles en el 90% con las proyecciónes de dorsiflexión y desviación cubital de la muñeca. El 90% de las veces,ubicadas en la parte media del escafoides, de las cuales el 90% consolidan con el tratamiento cerrado con espica del pulgar desde el brazo, por 6 semanas y 6 semanas adicionales espica del pulgar con el codo libre.
Si en la radiografía no es visible un trazo de fractura, con un cuadro clínico de trauma, dolor en la tabaquera anatómica y a la retropulsión del pulgar, se debe inmovilizar como si la hubiera y valorar nuevamente con radiografías a los 15 días, de persistir la sintomatología puede ser de utilidad la evaluación en esta etapa (habitualmente por el cirujano de mano) de gamagrafías óseas de tres fases tomografía axial computarizada o resonancia magnética.
4.5.3.5.- Fracturas de otros huesos del carpo
En algunos casos hay fracturas de otros huesos como trapecio, trapezoide o asociadas de hueso grande y escafoides conocido como síndrome escafo-capitado manifestación de una lesión ligamentaria asociada severa; fracturas del piramidal solo visibles en la radiografía lateral de la muñeca; fracturas del pisiforme o del gancho del ganchoso solo visibles en la proyección del túnel carpiano. Estas proyecciones especiales como son oblicuas en supinación, pronación, túnel del carpo o escafoides serán solicitadas de acuerdo a la localización precisa del area de mayor dolor en el momento del examen.
5.- CUERPOS EXTRAÑOS
En la mano se encuentran con mucha frecuencia cuerpos extraños tanto no irritantes ( agujas, vidrios, esquirlas metálicas) como irritantes ( espinas, animales o vegetales). La tendencia habitual es minimizar la dificultad de la extracción, por esto se recomienda además de examen cuidadoso, tanto clínico como radiológico, la búsqueda en salas de cirugía, por alguien con conocimiento adecuado de la anatomía de la mano, la utilización de torniquete, la adecuada iluminación e instrumental apropiado, utilizando incisiones amplias, y nó distorsionando el campo con anestesia local. Se debe tener siempre en mente que una exploración inapropiada puede hacer más daño que el mismo cuerpo extraño.
6.- INFECCIONES DE LA MANO
6.1.- Panadizos
Son infecciones localizadas en los dedos.
6.2.- Flegmónes
Están localizados en la palma, dorso y espacios interdigitales.
6.3.- Tenosinovitis
Las infecciónes más agresivas y con mayores secuelas, son las que comprometen el túnel de los flexores de los dedos, conocida como tenosinovitis piógena, originada muchas veces por punciones del dedo con elementos contaminados y especialmente con elementos orgánicos como las espinas de pescado ó vegetales. El cuadro clínico descrito por Kanavel consiste en la tetrada:
- Dedo en salchicha por el edema.
- Dolor en el trayecto del túnel flexor.
- Dolor a la extensión pasiva.
- Deformidad en flexión del dedo.
El tratamiento quirúrgico es inaplazable con apertura, drenaje y lavado de la vaina sinovial.
6.4.- Artrirtis séptica
Especial cuidado demandan las mordeduras humanas, principalmente en riñas cuando se golpea con el puño (sobre las MF) contra los dientes del adversario, llevando a la articulación gérmenes saprofitos y anaerobios de la cavidad bucal, que en el medio articular adquieren una virulencia tal que conlleva a destrucción completa de la articulación de no mediar un tratamiento quirúrgico y antibiótico agresivo.
6.5.- Osteomelitis
La infección ósea muchas veces secundaria a uno de los procesos mencionados anteriormente.
Una vez hecho el diagnóstico, se procede a los principios de inmovilización en posición de seguridad, elevación, antibiotico-terapia, incisión y drenaje cuando hay evidencia de supuración y ejercicios activos para prevenir la rigidez.
7.- SINDROME COMPARTIMENTAL
7.1.- Definiciones
En las extremidades las diferentes estructuras se encuentran en compartimentos inextensibles, limitados por fascias, membranas interóseas, septos intermusculares y huesos.
Cuando hay un aumento de la presión intracompartimental bien sea por compresión extrínseca o por aumento del contenido por extravasación de líquidos, puede llegar a ser mayor que el gradiente de presión arterial capilar, llevando a una isquemia tisular.
7.2.- Signos clínicos
El signo más precoz de isquemia es el dolor, que se aumenta al movilizar los músculos del compartimiento comprometido. Otro signo, es el aumento de consistencia del compartimento.
Los signos tradicionalmente descritos como son: palidez, parestesias, paresia y ausencia de pulsos, pueden ser demasiado tardios.
7.4.- Complicaciones
De nó recibirse tratamiento inmediato, el resultado será un miembro con músculos retraidos por la fibrosis, paralizado y anestésico, debido a la isquemia nerviosa conocida como isquemia de Volkman con pérdida funcional de la extremidad. Cuando hay alguna duda, lo mejor es hacer siempre una fasciotomía.
Como se mencionó al principio de éstas líneas, la finalidad no es hacer un atlas quirúrgico, de la especialidad, sino, ofrecer al médico de Urgencias, los parámetros para realizar una valoración cuidadosa y detallada de la mano traumatizada, para llegar a un diagnóstico acertado y nó dejar lesiónes inadvertidas que más adelante sean más difíciles de reparar.
Edgar Pinilla P.
LECTURAS RECOMENDADAS
- Manual de Urgencias en mano
Manuscrito, Dr. GONZALO MARTINEZ
- Lesiones de la mano. Cuidado primario y rehabilitación.
JOCHEN GERSTNER , WILTRAUT GERSTNER. Universidad del Valle.
- Emergency Medicine Clinics of North America.
Vol 3 No 2, Mayo 1985, Treatment of Hand Emergencies.
- Operative Hand Surgery.
GREEN D.P. 3a edición 1993.
- Manual of Acute Orthopedic Therapeutics.
IVERSEN,L CRAWSON, K. 2da edición.
- American Society for Surgery of the Hand.
The hand examination and diagnosis.
- Guia Manejo de Urgencias Capitulo IX
SASTRE, R. BELTRAN, A
8.- APENDICES
8.1- Terminología anatómica, abreviaturas
8.1.1.- Articulación
Carpometacarpiana CMC
Metacarpo-falángica MF
Interfalángica próximal IFP
Interfalángica distal IFD
Interfalángica del pulgar IP
Trapecio-metacarpiana TM
8.1.2.- Musculos
Pronator Quadratus PQ
Pronator Teres PT
Flexor Carpi Radialis FCR
Palmaris Longus PL
Flexor Digitorum Proundus FDP
Flexor Digitorum sublimis ó
Superficialis FDS
Flexor Pollicis Longus FPL
Supinator S
Braquirradialis BR
Extensor Carpi Ulnaris ECU
Extensor Carpi Radialis Longus ECRL
Extensor Carpi Radialis Brevis ECRB
Extensor Digitorum Communis EDC
Extensor Digiti Guinti EDG
Extensor Indicis Proprius EIP
Extensor Pollicis Longus EPL
Extensor Pollicis Brevis EPB
Abductor Pollicis Longus APL
Abductor Pollicis Brevis APB
Opponens Pollicis OP
Flexor Pollicis Brevis FPB
Adductor Pollicis ADP
Abductor Digiti Minimi ADM
Opponens Digiti Minimi ODM
Flexor Digiti Minimi FDM
Interossei IO
Palmaris Brevis PB
lunes, 7 de febrero de 2011
Bienvenidos a manosaludable
En el año 2000 se inició el programa de especialización de cirugía de Mano en La universidad El Bosque de Bogotá, Colombia, con rotaciones clínicas en la Fundación Santafé, Clínica Reina Sofía, Clínica San Pedro Claver, Hospital Militar Central. y Hospital Simón Bolívar. Con los cambios en el sistema de salud Colombiano han ocurrido eventos y ahora además se han incluído el Hospital Clínica San Rafael y el Hospital Cardio infantil. . Han transcurrido 10 años y para celebrarlo estamos inaugurando este blog que esperamos preste un medio de información y comunicación útil para pacientes, estudiantes, residentes y especialistas de ortopedia, cirugía plástica, rehabilitación terapias y profesionales que tengan que ver con la protección y reintegro de los pacientes con lesiones de la mano y el miembro superior. Contaremos con la colaboración de eminentes especialistas de áreas de interés para todos ustedes..
Bienvenidos
Edgar Pinilla Pabón
Cirujano de Mano. Departamento de Ortopedia Fundación Santafé
Director Programa de cirugía de mano Universidad El Bosque
Profesor Universidades El Rosario, Javeriana y Andes de Bogotá
Escuela Colombiana de Rehabilitación
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Edgar Pinilla Pabón
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